BULLETIN D'ENGAGEMENT MONTEE HISTORIQUE DES PIERRES DORREES 2023

Vous pouvez télécharger le bulletin d'engagement de la montée historique des pierres dorrées 2023,  nous attirons votre attention sur le fait que l'assurance est obligatoire et doit etre prise avant la démonstration, aucune RC ne sera délivrée sur site le 2 ou le 3 septembre 2023

BULLETIN D’ENGAGEMENT

3^ème MONTEE HISTORIQUE DES PIERRES DOREES 3 SEPTEMBRE 2023

« LE SAULE D’OINGT »   69640 VILLE SUR JARNIOUX

PILOTE :

Nom : ……………………………………………………………….            Prénom : …………………………………………………

Mail : ……………………............................@.....................                             Date de naissance : ………../…../…………

Code postal : …………………………............................        Ville : ………………………………………..................

Téléphone : ……………………………………………………..

Numéro de permis ou CASM : …………………………………………………………………………………………………………………

Assurance RC de la machine ou des machines :            q Oui                   q Non

Nom de la compagnie : …………………………………….           N°………………………………………………………………

Nom de la compagnie : …………………………………….           N°………………………………………………………………

PASSAGER :

Nom : ……………………………………………………………….            Prénom : …………………………………………………

Mail : ……………………............................@.....................                             Date de naissance : ………../…../…………

PRIX DE L’INSCRIPTION :

Je certifie que tous les véhicules seront munis d’une attestation d’assurance « Responsabilité Civile » ou je m’engage à souscrire à celle proposée par l’organisateur.

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter.

Lu et approuvé  le

Signature Pilote                                                                          Signature Passager 

Engagement à retourner signer, au plus tard le 20 Août 2023, accompagné du règlement par chèque à l’ordre du « Club Motocycliste Beaujolais »

Courrier à adresser  à   Michel DUTREMBLE  61 route de Saint Roch 69640 VILLE SUR JARNIOUX

Pour toutes questions : Michel DUTREMBLE : 06 85 32 93 10 

@ : michel.dutremble@yahoo   ++ infos : www.club-moto-beaujolais.fr