BULLETIN D’INSCRIPTION

3^ième MONTEE HISTORIQUE DES PIERRES DOREES

5/6 SEPTEMBRE 2020

« LE SAULE D’OINGT »

69 640 VILLE SUR JARNIOUX

PILOTE :

Nom : ……………………………………………………………….  Prénom : …………………………………………………

Date de naissance : ….../……. /...….

Mail : …………………….....................................................................................................................

Code postal : …………………………............................ 

Ville : ………………………………………..................

Téléphone : ……………………………………………………..

Permis ou CASM : …………………………………………………………………………………………………………………

Assurance RC de la machine ou des machines :           Oui                  Non

Nom de la compagnie : ……………………………………. N°………………………………………………………………

Assurance RC par le biais du CMB (15 € en sus de l’inscription)

Numéro de moteur : ………………………………………. 

Numéro de cadre : …………………………………

PASSAGER :

Nom : ……………………………………………………………….  Prénom : …………………………………………………

Date de naissance : ….../……. /...….

Mail : …………………….....................................................................................................................

PRIX DE L’INSCRIPTION :

Je certifie que tous les véhicules seront munis d’une attestation d’assurance « Responsabilité Civile » ou je m’engage à souscrire à celle proposée par l’organisateur.

Assurance CMB :

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter.

AUCUNE ALIMENTATION ELECTRIQUE N’EST PREVUE PAR L’ORGANISATEUR.

PAS D’ENGAGEMENT SUR PLACE.

Signature Pilote                                                     Signature Passager 

Engagement à retourner signé, au plus tard le 19 Août 2020, accompagné du règlement par chèque à l’ordre du « Club Motocycliste Beaujolais », à :

M. Nicolas MAUGER

728 Route de Mâcon

01 290 GRIEGES

Renseignements complémentaires :

Michel DUTREMBLE                                               Nicolas MAUGER

06 85 32 93 10                                                        06 76 75 69 59

@ : michel.dutremble@yahoo.fr                            @ : nico_mauger@yahoo.com           

www.club-moto-beaujolais.fr