CLUB MOTOCYCLISTE DU BEAUJOLAIS
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Buletin Inscription 3ème Montée Historique des Pierres Dorées 2020

Bulletin Inscription Montée Historique des Pierres Dorées 2020
BULLETIN INSCRIPTION MONTEE DES PIERRES [...]
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BULLETIN D’INSCRIPTION

3ième MONTEE HISTORIQUE DES PIERRES DOREES

5/6 SEPTEMBRE 2020

« LE SAULE D’OINGT »

69 640 VILLE SUR JARNIOUX

 

PILOTE :

Nom : ……………………………………………………………….  Prénom : …………………………………………………

Date de naissance : ….../……. /...….

Mail : …………………….....................................................................................................................

Code postal : …………………………............................ 

Ville : ………………………………………..................

Téléphone : ……………………………………………………..

 

Permis ou CASM : …………………………………………………………………………………………………………………

 

Assurance RC de la machine ou des machines :           Oui                  Non

Nom de la compagnie : ……………………………………. ………………………………………………………………

 

Assurance RC par le biais du CMB (15 € en sus de l’inscription)

Numéro de moteur : ………………………………………. 

Numéro de cadre : …………………………………

 

PASSAGER :

Nom : ……………………………………………………………….  Prénom : …………………………………………………

Date de naissance : ….../……. /...….

Mail : …………………….....................................................................................................................

 

PRIX DE L’INSCRIPTION :

 

 

PU

NOMBRE

TOTAL

PILOTE MOTO SOLO

55 €

 

 

EQUIPAGE SIDE-CAR

65 €

 

 

MOTO SUPPLEMENTAIRE

5 €

 

 

RC si nécessaire

15 €

 

 

 

 

 

 

REPAS SAMEDI SOIR (GIBUS)

15 €

 

 

REPAS DIMANCHE MIDI (GIBUS)

15 €

 

 

TOTAL :

 

 

 

MOTO/ SIDE- CAR 1

MOTO/ SIDE- CAR 2

MOTO/ SIDE- CAR 3

MARQUE

 

 

 

MODELE

 

 

 

ANNEE

 

 

 

CYLINDREE

 

 

 

 

Je certifie que tous les véhicules seront munis d’une attestation d’assurance « Responsabilité Civile » ou je m’engage à souscrire à celle proposée par l’organisateur.

 

Assurance CMB :

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter.

 

AUCUNE ALIMENTATION ELECTRIQUE N’EST PREVUE PAR L’ORGANISATEUR.

PAS D’ENGAGEMENT SUR PLACE.

 

 

Signature Pilote                                                     Signature Passager 

 

       
   
     
 

 

 

 

 

 

 

 

 

Engagement à retourner signé, au plus tard le 19 Août 2020, accompagné du règlement par chèque à l’ordre du « Club Motocycliste Beaujolais », à :

 

M. Nicolas MAUGER

728 Route de Mâcon

01 290 GRIEGES

 

Renseignements complémentaires :

 

Michel DUTREMBLE                                               Nicolas MAUGER

06 85 32 93 10                                                        06 76 75 69 59

@ : michel.dutremble@yahoo.fr                            @ : nico_mauger@yahoo.com           

 

www.club-moto-beaujolais.fr

 

 

Siège de l'Association

 

CLUB MOTOCYCLISTE BEAUJOLAIS
OFFICE DES SPORTS

535 Avenue St EXUPERY

69400  VILLEFRANCHE SUR SAONE

 

 

 

Nouveautés

 

Voir page actualités 2020

  • Préparation des 60 ans du CMB
  • Présent au Salon de la Moto Lyon du 6.02 au 9.02.2020
  • Election du bureau 02.2020
  • 3ème Montée Historique des Pierres Doreés 5 & 6 septembre .2020

 

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