CLUB MOTOCYCLISTE BEAUJOLAIS  Bulletin d'engagement MHPD 2026

BULLETIN D’ENGAGEMENT

5^ème MONTEE HISTORIQUE DES PIERRES DOREES 6 SEPTEMBRE 2026

« LE SAULE D’OINGT »   69640 VILLE SUR JARNIOUX

PILOTE :

Nom : ……………………………………………………………….            Prénom : …………………………………………………

Mail : ……………………............................@.....................                             Date de naissance : ………../…../…………

Code postal : …………………………............................        Ville : ………………………………………..................

Téléphone : ……………………………………………………..

Numéro de permis  : …………………………………………………………………………………………………………………

PASSAGER :

Nom : ……………………………………………………………….            Prénom : …………………………………………………

Mail : ……………………............................@.....................                             Date de naissance : ………../…../…………

ASSURANCE RC  PRISE EN CHARGE PAR L’ORGANISATEUR

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter.

Lu et approuvé  le

Signature Pilote                                                                          Signature Passager

Engagement à retourner signer, au plus tard le 20 Août 2026 avec le règlement

Validation de votre inscription  après la réception du règlement :

Par virement  Crédit Mutuel - RIB : IBAN : FR76 1027 8072 5800 0501 8584 089 – BIC : CMCIFR2A

Par chèque à l’ordre  « Club Motocycliste Beaujolais »

Courrier à adresser  à   Michel DUTREMBLE  61 route de Saint Roch 69640 VILLE SUR JARNIOUX

Pour toutes questions : Michel DUTREMBLE : 06 85 32 93 10

@ : michel.dutremble@yahoo.fr    ++ infos : www.club-moto-beaujolais.fr

TOUT BULLETIN ILLISIBLE NE SERA PAS TRAITE

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